Kardiologi på sju dager. Kardiologi på sju dager.én tilstand per dag, 20 til 30 minutter

Sjekk forsterkning og papirhastighet før noe annet. Feil forsterkning gir falsk amplitude, og da svarer du feil på hypertrofi.

Er avstanden mellom QRS regelmessig, og følger et QRS etter hver P-bølge? Her skiller du atrieflimmer (ingen P-bølger, uregelmessig) fra sinusrytme, og her avsløres høyere grader av AV-blokk med droppede QRS. Forlenget PQ-tid alene fanges i trinn 5.

Under 50 og over 100 skal alltid forklares, ikke bare noteres. Og frekvenser mellom 50 og 60 kan også være patologiske, avhengig av klinikk og legemiddelbruk.

Avvik peker mot ledningsforstyrrelse, hypertrofi eller tidligere infarkt.

PQ-tid for AV-ledning, QT-tid for arytmirisiko. QT må måles, ikke bedømmes på øyemål, fordi et forlenget QT sjelden ser dramatisk ut. Anamnese om legemidler og elektrolyttforstyrrelse skjerper mistanken.

Bredde først. Bredt QRS ved takykardi flytter opphavet til ventrikkelen. Bredt QRS ved sinusrytme betyr grenblokk, og da er ST- og T-tolkningen ikke lenger til å stole på. Deretter patologiske Q-bølger (gammelt infarkt), amplitude (hypertrofi) og R-progresjon gjennom V1 til V6.

Elevasjon, depresjon, inversjon, og se etter U-bølge. Alltid i minst to naboavledninger før du kaller det.

Trykkende, sentralt, ofte med utstråling til arm, hals eller kjeve, ledsaget av kvalme, kaldsvette og dyspné. Et normalt første EKG utelukker ikke, fordi over halvparten mangler diagnostiske forandringer tidlig i forløpet. Svaret er nytt EKG etter et intervall, og ved symptomendring.

Brått innsettende, rivende, maksimal fra start, kan stråle mot rygg. Ulik blodtrykksmåling mellom armene og pulsdifferanse er klassiske funn, men de mangler hos mange, så symmetrisk blodtrykk avkrefter ikke mistanken. Disseksjonen kan selv okkludere en koronararterie og gi iskemiforandringer på EKG, så et infarktbilde frikjenner den ikke. Dette er differensialdiagnosen som gjør antitrombotisk behandling farlig, og den avklares med bildediagnostikk før du behandler, ikke etter.

Dyspné mer enn smerte, ofte pleuritisk, takykardi, og risikofaktorer i anamnesen. Klinisk sannsynlighet vurderes før D-dimer, ikke etter: ved lav til moderat sannsynlighet kan en negativ D-dimer utelukke, mens den ved høy sannsynlighet ikke er egnet til å utelukke, og da er bildediagnostikk neste steg.

Skarp, posisjonsavhengig, verre i liggende og ved dyp inspirasjon, bedre sittende foroverlent. Gnidningslyd. ST-elevasjonen er utbredt og konkav, ikke avgrenset til forsyningsområdet til én kranspulsåre, og se etter senket PQ-segment, som taler for perikarditt. Merk at perikarditt selv kan gi lett forhøyet troponin, så en positiv verdi bekrefter ikke ACS.

Refluks, muskel- og skjelettrelatert smerte, angst. Disse er ofte den riktige forklaringen, men de er en konklusjon du lander på etter at det alvorlige er vurdert, ikke en snarvei du starter med.

Ustabil pasient med rask atrieflimmer er en annen situasjon enn den polikliniske. Ved hemodynamisk ustabilitet er tempoet et annet, og rytmen håndteres akutt heller enn utredes ferdig først.

To alternative strategier. Valget styres av symptomer, varighet, alder og komorbiditet. Varigheten er ikke bare et strategiargument: konvertering av flimmer som har stått en stund krever antikoagulasjonsdekning eller avklaring av trombe først.

Dette er ikke et tredje alternativ. Det er en parallell vurdering styrt av tromboembolisk risiko, og den gjelder uansett hvilken av de to strategiene du velger.

I tillegg: let etter utløsende årsak. Tyreotoksikose, infeksjon, alkohol, lungeemboli, iskemisk hjertesykdom, anemi og elektrolyttforstyrrelse er alle vanlige triggere, og behandling av utløseren er en del av svaret. Nyoppstått atrieflimmer kan være presentasjonen av et akutt koronarsyndrom.

Dyspné, ofte paroksysmal nattlig dyspné, ortopné, takypné og takykardi, kaldsvette, våt hoste med skummet ekspektorat, knatrelyder basalt og fallende oksygenmetning. Halsvenestase og perifert ødem kommer i tillegg når høyre side svikter samtidig, og fraværet av dem utelukker ikke stuvning.

Pasienten sitter oppreist av en grunn, og skal ikke presses ned i flatt leie så lenge hun er våken og puster selv. Første tiltak handler om oksygenering og avlastning av volum og fylningstrykk. Blodtrykket avgjør hvor du kan gå: ved samtidig hypertensjon er blodtrykket en del av behandlingsmålet, ikke bare et funn, mens en hypotensiv pasient er en helt annen situasjon der avlastning kan gjøre skade og spørsmålet er kardiogent sjokk.

Her er poenget å skille redusert fra bevart ejeksjonsfraksjon, fordi den prognosebedrende behandlingen skiller seg mellom dem. Ved bevart ejeksjonsfraksjon er behandlingen smalere, men ikke tom, og behandling av samtidig hypertensjon, atrieflimmer og overvekt er en reell del av svaret. Ved redusert ejeksjonsfraksjon bygges behandlingen på flere medikamentgrupper som virker sammen, etablert tidlig og parallelt heller enn én om gangen, og deretter opptitrert. Det som er verdt å kunne, er hvilke grupper som er prognosebedrende og hvorfor de kombineres, ikke doseringen.

Systolisk eller diastolisk. Diastoliske bilyder er nesten alltid patologiske.

Hvor er den kraftigst? Andre interkostalrom på høyre side peker mot aortaklaffen, apex mot mitralklaffen.

Aortastenose stråler mot halskarene og har karakter av crescendo-decrescendo. Mitralinsuffisiens stråler mot aksillen og er mer jevn gjennom hele systolen. Blant de diastoliske er mitralstenose midtdiastolisk og rumlende med maksimum i apex, mens aortainsuffisiens er tidligdiastolisk og avtagende med maksimum høyt til høyre.

Aortastenose er verdt å kjenne særlig godt, fordi den klassiske presentasjonen er lett å gjenkjenne når du først har sett den: anstrengelsesutløst synkope, brystsmerte eller dyspné hos en eldre pasient.

Den klart vanligste. Utløsende situasjon, prodromer som kvalme, varmefølelse og synsforstyrrelse, rask og fullstendig oppvåkning.

Ved reising, ofte legemiddelrelatert eller ved volumtap. Måling av blodtrykk liggende og stående hører til utredningen. Husk at volumtapet kan være en pågående blødning, og at gastrointestinal blødning, rumpert aortaaneurisme og ekstrauterin graviditet alle kan debutere slik.

Den farlige. Her ligger arytmi, aortastenose og annen strukturell hjertesykdom.

synkope under anstrengelse, synkope i liggende eller sittende stilling, ingen prodromer, palpitasjoner rett før, samtidig brystsmerte eller dyspné, lavt blodtrykk eller ny bilyd ved undersøkelsen, kjent hjertesykdom, patologisk EKG, og familiehistorie med plutselig uventet død hos ung person.

Det du fikk til, tåler lengre mellomrom før neste gjennomgang, men det tåler ikke å droppes helt.

Svaret husker du ikke om tre uker. Resonnementet gjenbruker du på en ny vignett.

Si høyt hva du gjør først, i én setning, for hver tilstand fra uken. Klarer du det uten å nøle, sitter resonnementet. Nøler du, vet du hva du skal tilbake til.